Aanmelden

*Vereiste informatie.

This is a security field. If you want this form being sent leave the following email field blank:

Persoonlijke gegevens / Données personelles
Regionale:

Naam (Nom):

Voornaam (Prénom):

Woonplaats (Domicile):

Postnr (Code Postal):
Geboorteplaats (Lieu de naissance):
Nationaliteit (Nationalité):
Tel.:

Plaats (Lieu):
Geboorte datum (Date de naissance):
Burgerlijke stand (État civil):
GSM.:

E-Mail:
Beroep(Profession):
Militaire diensten, zie keerzijde / Services militaires, voir verso
Geen militairen / Non militaire

Militaire gegevens - Données militaires: Gelieve kopies van de brevetten en/of attesten toe te voegen a.u.b. Veuillez ajouter les copies des brevets et/ou les attestations s.v.p.
Militaire diensten 39-45 (Services militaire 39-45):
Strier- of Veteranenkaart Nr.(N° de carte de combattant ou de Vétéran):

Weerstand (Résistance):
Politieke gevangene (Prisonnier politique):

van (de):
van (de):

tot (à):
tot (à):

Weggevoerden/Werkweigeraars (Tra. For. Déportés -/réfractaires):

BSD (FBA) van (de):
Dienstplicht (Service militaire) van (de):

tot (à):
tot (à):

Gewapende operaties / Opérations armées:

Plaats (Lieu):
Plaats (Lieu):

van (de):
van (de):

tot (à):
tot (à):

Humanitaire operaties (Opérations humanitaires):

Plaats (Lieu):
Plaats (Lieu):

van (de):
van (de):

tot (à):
tot (à):

Handtekening (Signature):

Opgemaakt te (Fait à):
Voorgedragen door (2 namen + handtekeningen) -

op (le):
Présenté par (2 noms + signatures)):

Kopie identiteitskaart!!! / Copie carte d'identité!!!
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ik ga accoord met het Privacy Statement *
Lees hier ons Privacy Statement